LRN News جريدة الكترونية شاملة
مقالات مشابهة
الأجهزة الميكانيكية المُساندة لعضلة القلب : المراحل التاريخية لتطويرها، اجيالها، كيفية إختيار المرضى الذين يحتاجون لها، نتائجها السريرية وكلفتها!
نستكمل الإبحار في عالم جراحة القلب والشرايين في لبنان والعالم في العام 2022. وبعد ان عرضنا في الجزء السابق من هذا الملف، بعض المُعطيات حول الأجهزة الميكانيكية المُساندة لعضلة القلب، التي كان الهدف الرئيسي من تطويرها في البداية هو ان تكون حلّ مُؤقت للمرضى الذين يعانون من قصور حادّ او مُتقدّم في عضلة القلب، ك”جسر للعبور لزراعة القلب الطبيعي” عندهم، والتي اصبحت حالياً مُعتمدة ك “حلّ نهائي واصيل ” لعلاج مرض قصور القلب في بعض الدول. وبعد أن استعرضنا في الجزء السابق من هذا الملف بعض الإحصاءات حول مرض قصور القلب وأعداد المرضى الذين هُم بحاجة لزراعة مثل هذه الأجهزة، والحالات التي قد نحتاج فيها لهكذ أجهزة، أنواعها ومميّزاتها الميكانيكية. وبعد ان استعرضنا بسرعة ايضاً أهم الأجهزة المُستعملة لفترات طويلة او قصيرة واخيراً الإختلاطات الجانبية التي قد تحصل من جرّاء إستعمالها، نغوص اليوم اكثر في التفاصيل حيث سنستعرض حيثيات تطوير هكذا اجهزة والمراحل التاريخية التي مرّ فيها تطوير كل جيل من اجيالها مع مميّزاته وسلبيّاته، وآليات وكيفية تقييم حالة المريض الذي قد يحتاج لها. على ان نُقدّم في النهاية بعض الإرقام والإحصاءات حول نتائجها السريرية وعن كلفتها التي تبقى مُرتفعة جداً حتى تاريخ اليوم كما ذكرنا سابقاً.
1-مُقدّمة: لوحظ في جميع أنحاء العالم مؤخّراً إنخفاض مُستمرّ في عدد عمليات زراعة القلب الطبيعي. بينما تضاعف عدد المرضى الذين ينتظرون العلاج بواسطة هكذا طريقة خلال الخمسة عشر عاماً الماضية. وقد جاء ذلك في ظلّ انخفاض اعداد أعضاء المتبرّعين المُتاحة بمقدار الثلث. وكما ذكرنا سابقاً، فاليوم، يُعتبر قصور القلب مشكلة صحية عامة كبرى. إنه يؤثر بشكلٍ خاص على كبار السنّ، ووفقاً للجمعية الأوروبية لأمراض القلب، يتأثّر 2 إلى 3 ٪ من الأوروبيين. وفي فرنسا، يُقدّر عدد مرضى قصور القلب بأكثر من مليون شخص (أي أقل بقليل من 2٪ من السكان). ويتمّ تشخيص ما يقرب من 120.000 حالة جديدة كل عام. ويميل انتشار هذا المرض إلى الزيادة، لا سيما بسبب شيخوخة السكان.
ووفقًا لدراسة أجراها المعهد الوطني للمحيط الصحي في عام 2010 في فرنسا ، توفّي 23882 مريضاً بسبب هذه الحالة المرضية. مع معدل وفيات يبلغ 31.1 شخصاً لكل 100000 نسمة، فإن تشخيص المرضى الذين يعانون من قصور في القلب يُعتبرون حالياً أقل إهتماماً وتشجيعاً بكثير من بعض أنواع السرطان التي يُقام لها العديد من حملات التوعية والتثقيف. ومثالاً على ذلك، في عام 2015 ، تمّ إدراج 790 مريضاً في ألمانيا في قائمة زراعة
القلب. وقد حصل منهم فقط 286 مريضاً على هذه القلوب من المتبرّعين فقط ليتمّ زرعها عندهم. ومؤخراً لوحظ ايضاً إنخفاض في إمكانية البقاء على قيد الحياة لمدّة عام واحد بعد عمليات زراعة القلب من 85٪ إلى 76٪ في الدراسة الأوروبية
(EuroTransplant) التي اهتمت بتجميع المعلومات حول هذا الموضوع. ويعتقد الخبراء ان يكون ذلك بسبب زيادة سنّ المُتبرّعين والإعتلال المشترك او بتعبير ادقّ بسبب ارتفاع نسبة الأمراض المصاحبة للمتلقين. هذا ويموت حوالي 15 ٪ من المرضى المُدرجين في لوائح الإنتظار لزراعة القلب قبل توفّر اعضاء لهم. كذلك يحتاج أكثر من 30 ٪ من المرضى الذين ينتظرون زراعة القلب إلى اجهزة الدعم الميكانيكي للدورة الدموية بإستخدام أجهزة مساعدة البطين الأيسر (Left Ventricular Assist Devices: LVAD) ك”جسر للزرع للعبور نحو زراعة القلب (Bridge To Transplantation: BTT). لذلك، زادت حالياً الحاجة إلى إستعمال الأجهزة الميكانيكية لمساعدة دعم الدورة الدموية الدائمة. وفي العقد الماضي خضعت أنظمة ال(LVAD) لتقدّم كبير في الحجم والمتانة والموثوقية وانبعاثات الضوضاء
(الصوت) مما جعلها خياراً يبعث الأمل الكبير عند المرضى الذين ينتظرون زراعة القلب والأطباء العاملين على إنقاذ حياتهم. فقد أصبح زرع جهاز المساعدة البطينية (LVAD) خياراً علاجياً جديداً لفشل القلب في المرحلة النهائية كعلاج مقصود (Destination Therapy) للمرضى، إما كبار السنّ أو للمرضى غير المُناسبين او المُؤهّلين لعمليات زراعة القلب الطبيعي بسبب حالات طبية أخرى مُصاحبة تمنعهم من ذلك. ونتيجة لهذا الأمر، حدثت زيادة هائلة في عمليات زرع جهاز مساعدة البطين الأيسر خلال السنوات الخمس الماضية في معظم الدول المتقدّمة طبعاً مع الأخذ بعين الإعتبار للتأثيرات السلبية الهائلة التي تركتها “جائجة كورونا” على كل هذه الأمور والتي خفّضت بشكلٍ كبير عدد هذه العمليات . وقد تمّ بالفعل زرع بعض الأجهزة أكثر من 10000 مرة.
2-لمحة تاريخية عن تطوير هذه الأجهزة:
بدأ تطوير جهاز المساعدة البطينية فعلياً مع بداية إستعمال المضخة الإصطناعية القلبية- الرئوية التي تمّ تطويرها مع اولى عمليات جراحة القلب في العام 1953. حيث مكّن أول “جهاز ميكانيكي للقلب والرئة” الجراحين من إجراء جراحة القلب المفتوح المُعقّدة. وقد طوّر جراحو القلب بسرعة ايضاً بعض المضخّات لمساعدة القلب عند إجراء عمليات الجسور الأبهرية-التاجية عند المرضى الذين كانوا يعانون من “قوّة مضخّة قلبية او نتاج قلبي” منخفض. و في عام 1964 ، بدأ تمويل “برنامج القلب الإصطناعي” من قبل المعهد القومي للقلب والرئة والدم في الولايات المتحدة في دعم تطوير الأجهزة للإستخدام السريري على المدى الطويل. وفي عام 1966، قام الجراح الأميركي اللبناني الأصل والمشهور عالمياً “مايكل دبغي” (.DeBakey M)، ابن مدينة مرجعيون الجنوبية اللبنانية، وزملاؤه بزرع أول جهاز (LVAD) مدفوع بالهواء المضغوط (يعمل بواسطة منفخ ينفخ الهواء لضخّ الدم في الجسم). وفي عام 1969، زرع “دنتون كولي” (.Cookey D) أوّل قلب إصطناعي كامل (Total Artifical Heart:TAH) مُخصّص كجسر للعبور نحو الزراعة(BTT) عند مريض
ينتظر زراعة قلب طبيعي.
وفي السبعينيات من القرن الماضي، تحوّل التركيز إلى تطوير أنظمة أكثر توافقاً حيوياً للعلاج طويل الأمد. ولأول مرة في التاريخ تمّ في العام 1982 زرع قلب من نوع (JARVIK-7 TAH) كعلاج دائم نهائي ومقصود. ولكن المريض توفي بعد 112 يوماً بسبب حالة التهاب وتسمّم حادّ في الدم، مما أدى إلى فشل أعضاء متعددة عنده. ونظرًا للإختلاطات الجانبية الكثيرة التي كانت وما زالت تحدث مع استعمال القلب الإصنطاعي الكامل لم يصبح خيار استعمال هكذا قلب خياراً اوّلياً عند العديد من الباحثين الذين اتجهوا اكثر لتطوير الأجهزة الميكانيكية المُساندة للقلب.
أ-الجيل الأول من هذه أجهزة المُساندة البطينية:
أدى التحول من مفهوم(TAH) كبديل للقلب إلى تطوير مضخات أحادية الغرف كوسائل لدعم للقلب. وهذا ما أدّى إلى إنشاء “مفهوم” او “منطق” او “مصل أجهزة مساعدة البطين
(Ventricular Assist Devices :VAD). بهدف إيجاد أجهزة تعمل على مساعدة عمل البطين المريض عبر تدفّق إضافيّ للدّم بالتّوازي مع عمل البطين المُعيّن المريض.
وكان الجيل الأول من أجهزة المساعدة البُطينية عبارة عن “مضخّات غشائية” مدفوعة بالهواء “المضغوط أو بالكهرباء” ، مما يولّد تدفّقاً نابضاً في شبكة الشرايين وجود صمّامات قلب صناعية عند مدخل ومخرج المضخّة. الأمثلة هي جهاز (Berlin Heart EXCOR) الذي صُمّم في برلين ، ألمانيا، وجهاز (Thoratec XVE or PVAD) الذي صُمّم في شركة (Thoratec ، Pleasanton ، CA ، USA)، في كاليفورنيا في الولايات المتخدة الأميركية. ويُمكن إستخدام هذه المضخّات المُتّصلة بالقلب عبر مجموعة انابيب، إمّا كأجهزة مساعدة معزولة يساراً لدعم البطين الأيسر أو يميناً لدعم البطين الأيمن أو ثنائية البطين لدعم البطينين. وإذا تمّ استخدامها للدعم ثنائي البطينين، فيجب وضع غرف المضخة خارج الجسم بسبب حجمها الكبير. ولكن من أجل دعم البطين الأيسر فقط من المُمكن ان يكون الزرع او التنسيب داخل الجسم بدون مشاكل كبيرة.
في البداية تمّ تصميم هذه الأنظمة فقط كـجسر للعبور نحو الزراعة(BTT). وتمّ إجراء أول عملية زرع ناجحة لجهاز(LVAD) في عام 1984 كما ذكرنا. ولكن وعلى مرّ السنين ، خلق تصغير الأجهزة إمكانيات جديدة: فأمكن إخراج المزيد من المرضى الى منازلهم مع جهاز ال(LVAD) ، وتمّ إستئصال بعض الأجهزة عند بعض المرضى الآخرين ومنهم من بقوا مُدرجين على لوائح الإنتظار من اجل الزرع. ومع ذلك ، كان للجيل الأول من أجهزة المساعدة البُطينية العديد من العيوب: الحجم الكبير ، وانبعاث الضوضاء (صوت قوي للمضخّة) ، والتهابات الأنابيب والخلل الناجم عن تمزّق الغشاء المُستعمل أو تدهور حالة الصمّامات الموجودة فيها ، ممّا جعل الحياة اليومية للمرضى صعبة نوعاً ما مع هكذ اجهزة، وتسبّب أحياناً بحدوث مضاعفات قاتلة.
ب-الجيل الثاني من ااجهزة المساندة (LVAD):
في التسعينيات من القرن الماضي، أدّى تطوير أجهزة تعمل بواسطة “مضخّات الطرد المركزي” ذات التدفق المستمر إلى تحسين نتائج المرضى عن طريق تقليل الحجم وقابلية الإصابة بالإلتهابات. بالإضافة إلى ذلك، أدّى تقليل الضوضاء بشكلٍ كبير إلى تحسين جودة الحياة. وقد تمّ تصميم هذه الأجهزة حصريًّا للزرع داخل الصدر. وكان الإستخدام في البداية فقط للمساعدة البطينية اليسرى(LVAD)، حيث كانت الأجهزة كبيرة جدًا بحيث لا يمكن استخدامها كأجهزة لدعم البطينين (BIVAD).
ومن اجهزة الجيل الثاني الأكثر استخداماً من ال(LVAD) كان جهاز (Heartmate II) من صناعة شركة (Thoratec ، Pleasanton ،CA, USA) في الولايات المتحدة الأمريكية.
ويتكوّن الجهاز من مروحة مُحاطة بعلبة معدنية، يُشار إليها باسم “المكره” وتعمل بطريقة “دواليب الناعورة”. ويعمل الوضع الميكانيكي والمغناطيسي المُشترك للمروحة على زيادة المتانة لمدة لا تقل عن خمس سنوات. منذ موافقة وكالة الغذاء والدواء الأمريكية في عام 2008، يمكن استخدام جهاز ال (Heartmate II) إما كجسر للعبور للزراعة (BTT) أو منذ عام 2010 كحلّ او علاج نهائي اصيل بدل الزراعة (DT). ويوفّر هذا الجيل الثاني من الأجهزة نوعية حياة أفضل للمرضى، واستعادة وظيفة شبه طبيعية للأعضاء التي كانت مريضة قبل وضع الجهاز . كذلك حرية اكثر في التنقّل الجيّد.وفي بعض الحالات يسمح لهم بالعودة إلى العمل بشكل شبه طبيعي.
ج-الجيل الثالث من أجهزة ال (LVAD) : مع إدخال الجيل الثالث من ال(LVADs) امكن تحقيق انخفاضاً كبيراً آخر في الحجم. والمثال الرائد من هذه الأجهزة هو جهاز (HeartWare)
وهو ايضاً من صناعة شركة (HeartWare Inc. ، Framingham ، MA, USA) في الولايات المتحدة الأميركية. وبسبب الحجم الصغير لهذه المضخّات من الممكن زرع البطينين الأيسر والأيمن في ذات الوقت.
وقد تمّ تصميمها ك “مضخة شعاعية” مع تحديد المواقع المغناطيسيّة والهيدروليكيّة. ولا يُتوقّع الخبراء حدوث اهتراء بمتانة هذه المضخّة لفترات تُقدّر بـ 10 سنوات.
ويمكن حالياً زرع الجيل الثاني والثالث من أجهزة المساعدة البُطينية بدون شق كامل لعظمة القصّ (Total (sternotomy، عن طريق بضع الصدر الثنائي اي عن طريق إجراء فتحات صغيرة في الصدر من الناحيتين اليسرى واليمنى. ويمكن للأجهزة المذكورة أعلاه إنتاج تدفّق للدمّ قد يصل إلى 10 لتيرات في الدقيقة ، مع توفير الدعم الكامل للدورة الدموية. ومع (HeartMate 3 من Thoratec) يتوفر حالياً اذاً جيل ثالث آخر من (LVAD) لعلاج قصور القلب في المرحلة النهائية وكحلّ نهائي اصيل بدل اللجوء الى الزراعة.
وكميّزة جديدة ، يُمكن لجهاز (LVAD) هذا أن يُولّد أنماط “تدفّق نابضة” من خلال التغييرات المُنتظمة في سرعةدوران المضخة. لذلك يجب تجنب حصول ركود الدم في البطين الأيسر وفي الجهاز ، بهدف الحدّ من مخاطر حدوث مُضاعفات نزفية أو تخثرية عند المريض الذي يحمل هكذا جهاز. بالإضافة إلى ذلك، يمكن إستخدام أنظمة مُصغّرة ذات سعة تدفّق بحدّ أقصى 3 ليترات في الدقيقة لدعم الدورة الدموية الجزئي. المثال السريري على ذلك هو جهاز او نظام (CircuLite) ، مع انبوب التدفّق الجامع للدم الموضوع في الأذين الأيمن وانبوب التدفق الخارج الموضوع في الشريان الأيمن تحت الترقوة من اجل ضخّ الدم فيه. ويمكن إجراء عملية الزرع لهذا الجهاز من خلال بضع “الصدر المصغر” Minimmally invasive) (surgery من الجانب الأيمن دون استخدام جهاز القلب والرئة الإصطناعي.
3-المؤشرات المُعتمدة وتقييم المخاطر الموجودة عند المريض لدى زراعتها:
تعتمد النتائج الناجحة على المدى الطويل بعد زراعة أجهزة المساعدة البطينية بشكلٍ كبير على حُسن إختيار “توقيت الزرع” بالنسبة لتطوّر الحالة السريرية للمريض الذي يعاني من قصور عضلة القلب. ونُعيد التذكير بأنّ زرع جهاز المساعدة البطينية (LVAD) يجب ان يكون عند المرضى الذين يُعانون من فشل او قصور القلب في المرحلة النهائية. ومعايير زرع جهاز المساندة البطينية هي مجموعة من المؤشرات هي التالية:
أ-مقاومة قصور القلب من الفئة 4 من تصنيف “جمعية نيويورك لطب القلب” (New York Heart Association: NYHA) للعلاج الطبي والدوائي الأمثل عند المريض، اي إستمرار وجود اعراض مُهمّة وخطيرة رغم حصول المريض على كل الوسائل العلاجية المتوفرة من جراحة وتوسيع شرايين وادوية.
ب-وجود “قوة ضخ” او “ناتج قلبي” لعضلة القلب الأيسر (Left Ventricular Ejection Fraction : LVEF) أقل من 25٪ .
ج-ضغط دم إنقباضي عند المريض اقل من 80 ملم زئبق.
د-وجود إرتفاع في الضغط الشرياني الرئوي مع ضغط الوتد الشعري الرئوي اعلى من 20 ملم زئبق.ويتمّ قياس هذا الضغط عبر إدخال مسبر لقياس الضغط داخل الشعيرات الشريانية الرئوية بعد نفخ بالون صغير جداً في داخل هذه الشرايين.
ه-وجود هبوط قوي في “مُؤشّر ضخ القلب للدمّ” اقلّ من 2.0 ليتر في الدقيقة بالمتر المربع من قيمة سطح جسم المريض، على الرغم من استمرار حقن الأدوية الداعمة لعضلة القلب داخل الأوردة ورغم إستعمال البالون المُساند لقصور القلب داخل الشريان الأبهر.
بالإضافة إلى ذلك، يُمكن إعتبار وجود عدم انتظام ضربات القلب الخبيث عند مريض يعاني من قصور القلب، وكذلك أي مريض موجود على قائمة انتظار زراعة القلب كمرضى من المُمكن ان يستفيدوا من إستخدام جهاز المساعدة البطينية (LVAD).
ويشكل المرضى الذين يعانون من قصور القلب الإحتقاني المُتقدّم تحدياً كبيراً. بحيث يجب على الأطباء مُراقبة الأعراض المرضية عن كثب لتحديد التوقيت المُناسب لزرع هكذا اجهزة. وهذا يُؤثّر بشكلٍ كبير على نتائج المريض بعد الزرع. فإذا تمّ زرع جهاز المساعدة البطينية (LVAD) في وقت مُبكر جداً، فلن يتمّ إستنفاد كامل فوائد العلاج الطبي مع إمكانية استعادة عافية وظائف القلب تماماً. وإذا تمّ زرع جهاز المساعدة البطينية (LVAD) في وقت متأخر جداً، فقد تتفاقم النتيجة وتسوء بسبب “تلف الأعضاء الثانوي” الناجم عن قصور القلب المُطوّل. وقد أظهرت الدراسات أنه بغض النظر عن عمر المريض المُتلقّي، فإن شدّة فشل البطين الأيسر والتدهور الشديد للحالة الطبية العامة للمريض قبل الزراعة يُشكّلان عامل خطر كبير بعد الجراحة بعد زراعة جهاز المساعدة البطينية (LVAD). ويُمكن مُلاحظة ضعف او قصور الأعضاء الثانوية وخاصة الكلى والكبد، بإنتظام عند المرضى الذين يعانون من قصور القلب في المرحلة النهائية ويجب تقييمه بعناية أثناء عملية الإختيار.
كذلك فإنّ الحالة التغذوية السيئة، المُتمثّلة في إنخفاض “ألبومين المصل” (Serum albumin) ، وإختلال وظائف الكبد والكلى، وعلامات قصور القلب الأيمن ، كلها عوامل تنبئ بالمخاطر المتزايدة بعد الزرع.
وإستناداً إلى بيانات 280 مريضاً إستُعمل لديهم الجيل الأول من (LVAD)، حدّد (Lietz) وزملاؤه تسعة عوامل منها مثلاً عدد الصفائح الدموية وألبومين المصل، ومستوى ال(INR) في الدم، إستعمال الأدوية المُوسّعة للشرايين، إرتفاع خمائر الكبد في الدم (ASAT), إنخفاض مُؤشّر قوة الدم، ارتفاع مُؤشر الزلال الذي يدلّ على وجود قصور في الكلى، إنخفاض الضغط الرئوي وعدم وجود استعمال للأدوية المُنشّطة لعضلة القلب وغيرها…لتقسيم المخاطر.
ووجدوا انه عند المرضى الذين يعانون من مخاطر مُنخفضة، مُمثّلة بالدرجات المُنخفضة من هذه المُؤشّرات، كان مُعدّل البقاء المتوسّط على قيد الحياة لمدّة عام واحد أكثر من 81٪ ، على عكس فئة المخاطر المُرتفعة مع عدد مُؤشرات مُرتفع جداً حيث كان مُعدّل البقاء على قيد الحياة المتوسط لمدّة عام واحد فقط 10,7٪.
ويتمثّل التحدّي الإضافي في تحديد ما إذا كان المريض بحاجة إلى دعم البطين الأيمن أيضاً مع زرع جهاز مساندة البطين الأيسر. فكلما تطوّر مرض المريض، زادت عنده احتمالية الإصابة بفشل البطين الأيمن. ويُظهر ما يصل إلى 20 الى 40٪ من المرضى فشلًا في عمل البطين الأيمن بعد زراعة جهاز المساعدة البطينية الأيسر (LVAD). وبحسب الخبراء فإنّ وجود مُؤشّر القلب أقل من 2.2 ليتر في الدقيقة بالمتر المربع لمساحة سطح جسم المريض، ووجود مؤشر قوة ضخّ للقلب الأيمن أقل من 0.25 ملم زئبق على اليتر بالمتر المربع لمساحة سطح جسم المريض، ووجود ضعف شديد في عمل البطين الأيمن أثناء التقييم قبل الجراحة، ووجود إرتفاع في الكرياتينين (الزلال) قبل الجراحة أعلى من 1.9 ملغ بالديسيلتر ووجود جراحة قلبية سابقة هي كلها عوامل تنبّؤ قوي بالحاجة إلى زرع جهاز مساندة للقلب الأيمن (RVAD).
وتتمثّل موانع زرع جهاز المساعدة
البطينية في زيادة خطر حدوث نزيف، وتلف غير قابل للإنعكاس في الرئة والكبد والكلى، ونقص التروية الدماغيه، ووجود إلتهابات نشطة ، وجود قصور او قلس(تهريب) خطير في الصمام الأبهر،والزرع المسبق لصمام أبهر ميكانيكي، وفشل القلب الأيمن الشديد (بالنسبة لـ (LVAD) المعزول) ووجود موانع نفسية
او عقلية او إجتماعية او حالات ادمان على الكحول او المخدرات وغيرها.. مما قد يمنع متابعة حالة المريض بشكلٍ دوري ومُكثّف بعد عملية الزرع.
ويظهر بحسب معظم الدراسات ان كلما كانت حالة المريض سيئة قبل عملية الزرع كلما كانت النتائج على المدى القصير والبعيد سيئة وكانت إمكانية البقاء على قيد الحياة اقلّ بكثير.
4-النتائج التي نحصل عليها مع إستعمال هكذا اجهزة:
أظهرت الدراسات أن الفرصة الإجمالية للبقاء على قيد الحياة تزداد مع علاج جهاز مساعدة البطين الأيسر مقارنةً بالعلاج الدوائي وتقارب نتائج زراعة القلب الطبيعي.
في عام 2001 ، نشر (Rose) وزملاؤه تجربة مُغشاة (تجربه عشوائيه) ذات شواهد (RCT) تُحقّق في الإستخدام طويل المدى لجهاز مساعدة البطين الأيسر النابض لفشل القلب في نهاية المرحلة (تجربة REMATCH). في هذه التجربة، قاموا بمتابعة ما مجموعه 129 مريضاً، منهم (68 مريضاً) خضعوا للعلاج بإستخدام جهاز مساعدة البطين الأيسر و (61 مريضاً ) خضعوا للعلاج الطبي الأمثل. وبمقارنة معدّلات البقاء على قيد الحياة بعد عام واحد، امكن الإستنتاج أنه يظهر تحسّناً كبيراً في البقاء على قيد الحياة للمرضى الذين يتلّقون العلاج بإستخدام جهاز مساعدة البطين الأيسر (52٪) مقارنة بأفضل علاج طبي (25٪).وبعد عامين من المتابعة، كانت معدّلات البقاء على قيد الحياة أفضل بشكلٍ ملحوظ في مجموعة جهاز مساعدة البطين الأيسر (23٪ مقابل 8٪). على الرغم من وجود زيادة في حدوث الأحداث والإختلاطات الجانبية الخطيرة مثل الإلتهابات والسكتة الدماغية وخلل في عمل الجهاز في مجموعة جهاز مساعدة البطين الأيسر. وقد تحسّنت نوعية الحياة بشكل ملحوظ عند هؤلاء المرضى.
وقد قارن (Slaughter) وزملاؤه في العمل أجهزة أخرى من الجيل الأول من أجهزة ذات التدفق النابض وأجهزة الجيل الثاني ذات التدفق المستمرّ في دراسة اخرى. حيث تمّ متابعة 134 مريضاً تلقّوا الجيل الثاني من جهاز مساعدة البطين الأيسر وتلقّى 66 مريضاً جهازاً من الجيل الأول من هذه الأجهزة. وكانت نقطة النهاية الأولية المركبة في الدراسة هي البقاء على قيد الحياة دون حصول اعراض مثل السكتة الدماغية أو إعادة الجراحة بعد عامين. وكان البقاء على قيد الحياة، وتواتر الأحداث السلبية، ونوعية الحياة والقدرة الوظيفية هي النقاط النهاية الثانوية في تلك الدراسة. وفي كلتا المجموعتين، تحسّنت نوعية الحياة والقدرة الوظيفية بشكلٍ ملحوظ. وفيما يتعلّق بنقاط النهاية الأولية والثانوية، لُوحظ تفوّق أجهزة الجيل الثاني على اجهزة الجيل الأول في تلك الدراسة.
ومع الجيل الثالث من (LVADs)، لا تزال مُعدّلات البقاء على قيد الحياة والتحرّر من الأحداث والإختلاطات الجانبية في تحسّن مستمرّ. وفي تجربة (ReVOLVE) متعددة المراكز ، تلقى ما مجموعه 254 مريضًا جهازاً (HeartWare) وأظهروا معدلات بقاء جيدة بعد ستة أشهر (87٪) وبعد سنة واحدة (85٪) وسنتين (79٪) وثلاث سنوات (73٪).
وتم الإبلاغ عن نتائج مُماثلة لـ (HeartMate III) الجديد: حيث تمّ تسجيل 50 مريضاً بين شهر حزيران (يونيو) وتشرين ثاني (نوفمبر) 2014 في تجربة استباقية مُتعدّدة المراكز لتقييم سلامة وفعالية هذا الجيل الثالث من جهاز المساعدة البطينية (LVAD). وتمت مقارنة معدّلات البقاء على قيد الحياة مع مجموعة المرضى المتطابقة ، المستمدة من تقرير (INTERMACS) السنوي. مع معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 6 أشهر يصل الى 92٪ وهو معدّل مرتفع وجيّد جداً، مع حصول معدلات مقبولة للإختلاطات الجانبية مثل إعادة الاستكشاف للنزيف (14٪)، التهابات خط التحكم والشحن والقيادة (10٪) ، والنزيف المعدي المعوي (8٪) والسكتة الدماغية (8٪).
هذا ويتمّ تقديم أحدث البيانات سنوياً في تقرير (INTERMACS). منذ التسجيل في عام 2006، بحيث تمّ إدخال إجمالي 15،745 عملية زرع (VAD) في قاعدة بيانات (INTERMACS) حتى عام 2013. وقد ارتفع معدل الزرع السنوي لأجهزة التدفق المستمر بمعدّل 96.8٪ في العام 2016 . وقد تلقّى ثلاثون بالمائة من المرضى هذه الأجهزة كجسر للعبور للزراعة (BTT) ، و46٪ على شكل حل نهائي او اصيل (DT) و 23٪ كجسر للترشيح لقائمة الإنتظار عند المرضى الذين لديهم إمكانية متوقعة للإدراج على تلك اللوائح. وإذا كان المريض قد تمّ إدراجه على لوائح الزرع، فقد تلقى 30 ٪ منهم عضواً للزرع خلال السنة الأولى.
وبالنسبة للمرضى الذين يخضعون لعملية زرع ال (VAD) بالتدفق المستمرّ بين عامي 2008 و2014، تبلغ نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد 76٪ في المستوى 1 المخاطر في دراسة (INTERMACS) (وهو المستوى الأعلى خطورة)، و80٪ في المستوى 2–3 من (INTERMACS) و82٪ للمرضى الذين يعانون من المستوى 4-7 من (INTERMACS). اما البقاء على قيد الحياة لمدة عامين للمرضى في المستوى 4-7 فهو 72٪ والبقاء على قيد الحياة لمدة 4 سنوات فلا يزال 49٪. ولذلك تكاد تكون مُعدّلات البقاء على قيد الحياة لمدة سنة وسنتين للعلاج بجهاز (LVAD) قابلة للمقارنة مع النتائج التي نحصل عليها مع جراحة زراعة القلب الطبيعي.
5-الأسباب الرئيسية للوفاة عند المرضى الذين يُزرع عندهم هكذا اجهزة:
بالنظر الى الأسباب الرئيسية للوفاة عند هكذا مرضى فهي الأحداث العصبية مثل الجلطات والنزيف الدماغي، الفشل مُتعدّد الأعضاء، مما يساهم في ما يصل إلى ثلث الوفيات. كذلك هناك إمكانية حدوث عطل ملحوظ ومميت في الجهاز بنسبة 3.5٪.
وأكثر الأحداث والإختلاطات الجانبية الأكثر شيوعاً هي النزيف (7.8٪)، عدم إنتظام ضربات القلب (4.1٪)، الإلتهابات الحادة خاصة في كابلات التحكّم والشحن (7.3٪)، فشل الجهاز التنفسي (2.7٪) والسكتة الدماغية (1.6٪).
وهناك ايضاً بعض المشاكل الناتجة عن تصميم الأجهزة بحدّ ذاته، أي تمزّق الغشاء في أجهزة التدفق النبضي. وهذا ما يُمكن تقليله من خلال إدخال أجهزة التدفّق المستمر من الجيل الثاني والثالث الأكثر تطوّراً. وقد تمّت معالجة المُشكلات الأخرى من خلال التغييرات الطفيفة في التفاصيل، أي تقليل التجلّط عن طريق الأسطح المطلية بمادة التيتانيوم أو أنماط التدفّق النبضي في أجهزة الجيل الثالث لتقليل تكوين الجلطة مع إمكانية تقليل مستويات تسييل الدم (INR) المُستهدفة او المطلوبة.
هذا وتُعدّ الإلتهابات من المشكلات الرئيسية المرتبطة بالعلاج بجهاز المساعدة البطينية (LVAD)، وخاصة إلتهابات خط التحكّم والشحن، وهي تحصل عند حوالي 20٪ من المرضى خلال السنة الأولى بعد الزرع. وقد أدّى تحسين الإدارة قبل وبعد الجراحة والتعديلات في تصميم خط القيادة إلى انخفاض كبير في الإصابات. ولكن لم يمكن من المُمكن حلّ المُشكلة بالكامل حتى تاريخ اليوم. لذلك كان التركيز على تطوير تقنية نقل الطاقة عبر الجلد (Transcutaneous Energy Transfert :TET) بهدف السماح بإعادة شحن البطاريات عبر الجلد. ومتطلّبات تقنية نقل الطاقة عبر الجلد هي الكفاءة العالية في نقل الطاقة، وإنتاج الحرارة المُعتدله والتطبيق الآمن. ولذلك يُمكن توقّع إطلاق جهاز يعمل بكامل طاقته في غضون السنوات القادمة مع نماذج أولية يجري اختبارها بالفعل.
6-تكلفة هذه الأجهزة:
بتكلفة تبلغ حوالي 85000 دولار اميركي لكل جهاز ، يأتي العلاج بإستخدام جهاز مساعدة البطين الأيسر حالياً بسعر مُرتفع ليس بمقدور كل الدول تأمينه بسهولة للأفراد الذين يحتاجون لهكذا اجهزة. ولحساب قيمة المال للتدخّل الطبي ، تمّ منذ سنوات إدخال مصطلح “سنوات الحياة المصحّحة الجودة” ( Quality Adjusted Life Years : QUALY) كمقياس عام لعبء المرض، بما في ذلك نوعية وعدد السنوات التي سيبقى خلالها المريض على قيد الحياة بعد العلاج الذي ندرسه. ولتقييم فعالية تكلفة التدخلات، تُقارن ايضا نسبة فعالية التكلفة المتزايدة ( Incremental Cost Effectiveness Ratio : ICER) مع تكاليف التدخل مع الخيار التالي الأكثر فعالية. ويظهر من خلال كل هذه المُؤشرات ان المرضى الذين يخضعون لـزراعة القلب الطبيعي يستفيدون من تحسن كبير في متوسط العمر المتوقع والتكاليف بمبالغ مشابهة للتي تُدفع من اجل زرع هكذا اجهزة وهي تُقدّر بحوالي 100،000 دولار اميركي.
وفي كل الأحوال هناك تحسّن كبير في نوعية الحياة وفي نسب البقاء على قيد الحياة مع الأجيال الاولى والثانية وخاصة الثالثة من هذه الأجهزة افضل بكثير من كل العلاجات الطبية المثلى المتوفرة حالياً بنسب لا يُمكن ابداً مقارنتها.
7-خلاصة: في الختام مع تناقص أعداد المرضى الذين يستفيدون من زراعة القلب الطبيعي بسبب النقص الكبير في الأعضاء المُتبرعة المحدودة جداً في كل دول العالم، تتزايد بإستمرار أهمية الدعم الميكانيكي للدورة الدموية في علاج قصور القلب في المرحلة النهائية. وقد أدّت التحسينات التقنيّة الهائلة على تلك التقنيات إلى تقليل الحجم بشكلٍ كبير وتحسين الأداء والتطبيق السريري المُحسّن. لا تسمح المتانة المحسّنة والمكونات الخالية من التآكل تقريبًا للجيل الثاني والثالث من جهاز المساعدة البطينية (LVAD) بالإستخدام فقط كجسر نحو الزراعة (BTT)، ولكنها أيضاً تسمح بإستعمالها كحلّ نهائي اصيل(DT)، مما يوفر خياراً علاجياً آخر للمرضى غير المناسبين للزرع.
د طلال حمود- طبيب قلب وشرايين،
مُتخصّص في علاج امراض القلب بالطرق التدخّلية وفي علاج مرضى القلب المُصابين بمرض السكّري،
مُنسّق ملتقى حوار وعطاء بلا حدود
