LRN News جريدة الكترونية شاملة
مقالات مشابهة
*الذبحة القلبية من دون إرتفاع مُؤشّر ال (ST segment) والخنّاق الصدري غير المُستقرّ* : التعريف، الباتوفيزيولوجيا، الأعراض والتشخيص!؟
امراض القلب والشرايين في لبنان والعالم في العام 2022
(الجزء الرابع عشر)
كنا قد عرّفنا في الأجزاء السابقة من هذا الملف انواع الأزمات القلبية وشرحنا انها ناتجة بشكلٍ عام عن مرض تصلّب الشرايين التاجية للقلب (Coronary Artery Disease or (Artherosclerosis، الذي يُؤدّي الى حصول إنسدادات تدريجية في مجرى هذه الشرايين، والى حصول أعراض مختلفة، تتفاقم خطورتها عادةً بسبب تطوّر المرض وازدياد نسبة الإنسداد. وقد تكلّمنا بشكلٍ تفصيلي عن عارض أو مرض الخنّاق الصدري المُستقرّ الذي ينتج عادةً عن إنسدادات مُهمة أو متقدّمة في هذه الشرايين، تزيد نسبتها عن 70% من قطر الشريان أو أكثر في بعض الأحيان.
في هذا الجزء الرابع عشر من هذا الملف، سوف نتناول مرحلة اكثر خطورةً من هذا المرض وهي تُؤدّي إلى حصول ذبحات قلبية حادة دون إرتفاع مُؤشّر ال (ST segment) على تخطيط القلب (Non ST Elevation (Myocardial Infarction: NSTEMI أو إلى حالة الخنّاق الصدري غير المستقرّ (Unstable Angina)، وهي كما سنرى حالات مرضية ناتجة ايضاً عن إنسدادات معيّنة في جدار شرايين القلب لها خصائص معروفة جداً من قِبل أطباء القلب دون أن يعني ذلك أن نسبتها اكثر تقدّماً كما في حالة الخنّاق الصدري المُستقرّ، ولكنها تتميّز كما سنرى بحصول تفسّخ أو تقرّح في غلاف أو غشاء الكتلة الدهنية الواهنة أو الضعيفة الموجودة في جدار الشريان مما يُؤدّي إلى حصول خثرة شبه كاملة في مجرى الدم تكون هي سبب حصول نقص التروية الذي يتسبب بأعراض هاتين الحالتين.
١- *تعريف أعراض الذبحة الصدرية الصامتة* :
كما ذكرنا في الأجزاء السابقة من هذا الملف فإن “الإنسداد غير الكامل” للشرايين التاجية للقلب قد يُؤدّي إلى حدوث آلام صدرية شديدة قد تستمرّ لفتراتٍ طويلةٍ تتراوح بين 5 الى 20 دقيقة، وقد يُؤدّي ذلك أحياناً إلى حدوث موت لبعض الخلايا العضلية القلبية مع إمكانية حصول تغيّرات في تخطيط القلب وإرتفاع خفيف او مُتوسّط الأهمّية في إنزيمات القلب في الدم (Mild or moderate elevation of cardiac enzyms) . وهذه هي الذبحة القلبية بدون إرتفاع في مُؤشّر ال(ST segment) على تخطيط القلب الذي نُسجّله في حالة الراحة، وحيث يكون هناك، إما هبوط في مستوى هذا الأخير (ST depression)، وإما إنقلاب في موجات T على تخطيط القلب (Inverted T waves)، والتي تُصبح سلبية احياناً.
أما في حالة “الخنّاق صدري غير المُستقر” (Unstable angina)، تكون مُدّة الألم الصدري اقصر، اي بحدود 3 الى 5 دقائق على ابعد حدّ، حيث لا يحدث موت للخلايا العضلية القلبية، وهنا يبقى كلا من تخطيط القلب العادي وفحص انزيمات القلب في الدمّ سلبّيان وطبيعيّان دون اية تغيّرات.
إن هذا العارض الصحي الناتج عن مرض تصلّب الشرايين التاجّية للقلب رائج جداً في كلتا الحالاين السابقتين، ونسبته أكثر بكثير من الذبحات القلبية مع إرتفاع في مُؤشر الـ(ST segment)
ST Elevation Myocardial)
(Infarction: STEMI وهو الحالة الأكثر خطورةً في هذا السياق وسنتكلّم عنه بشكلٍ تفصيلي في الأجزاء القادمة.
ومع ان هذين العارضين أقل خطورة في البداية عند دخول المريض إلى المستشفى ولفترة مرور شهر تقريباً بعد حصول الحادث الحادّ، لكن معظم الدراسات اثبتت ان خطورتهما تزداد فيما بعد، خلال الـ 6 إلى 12 شهر ما بعد الحادث الأول، بحيث تزداد كثيراً حالات الوفيات القلبية والحوادث القلبية بمختلف انواعها عند هؤلاء المرضى. وقد تكون هذه الزيادة ناتجة في بعض نواحيها عن عدم تشخيصنا الدقيق او عن تقصيرنا، أو عن عدم إهتمامنا الزائد في علاج هؤلاء المرضى مثل المرضى الذين يتعرضّون لذبحة قلبية حادّة مع إرتفاع في الـ(ST segment) لأن تشخيص هذه الحالات هو بالحقيقة اكثر صعوبةً لأسباب مختلفة أهمها عدم وضوح علامتها على تخطيط القلب. او قد يكون ذلك لأن هذه الازمات مرّت صامتة، او حصلت مع أعراض خفيفة في بعض الأحيان، ولذلك لم يتمّ تشخيصها بشكلٍ جيد، وبالتالي لم يتمّ علاجها كما يجب، مما يتسبًب في زيادة خطورتها وتردّي مستقبل من تعرّضوا لها فيما بعد.
٢- ” *الباتوفيزيولوجيا* أو الطريقة التي تُؤدي الى هذه الأعراض:
في البداية لا بُدّ من الإشارة اولاً ان “باتوفيزيولوجيا” هي مصطلح طبي نستعمله لشرح طريقة حدوث اي عارض او اي مرض بشكل عام.
إن معظم الدرسات السريرية و او التشريحية التي أجريت منذ فترة طويلة أظهرت أن الذبحات القلبية لا تحصل حُكماً عندما تكون نسبة الإنسداد الشرياني متقدّمة جداً، بل على العكس تماماً، فهي تنتج في اغلب الأحيان عند وجود إنسدادات بنسبة اقل من 50% من قطر الشريان. وهي تحصل عادةً بسبب حصول تمزّق في غشاء الكتلة الدهنية او تشقّق في
المكوّنات الموجودة في داخل هذه الكتلة مع حصول نزيف صغير في داخلها. وبالتالي فإن تمزّق اللويحات العصيدية الموجودة في جدار الشرايين التاجية للقلب أو تآكلها او تقرّحها مع تكوّن خثرة او جلطة في داخل الشريان التاجي هو الآلية الفيزيولوجية المرضية السائدة والأكثر رواجاً للـذبحات الصدرية مع /او بدون إرتفاع في مُؤشّر ال (ST segment).
وتحتوي عادةً بعض لويحات تصلًب الشرايين التاجية للقلب على “غطاء ليفي سميك وثابت” هو المسؤول عادةً عن تماسكها وثبات مُكوّناتها، ويلعب دور المانع او الحاجز لأن تدخل خلايا الدم والعوامل والمواد الأخرى التي تزيد من تخثّر الدم الى داخل هذه المكونات في اكثر الأحيان.
وهذه الحالة نراها الأكثر عند المرضى الذين يعانون من “الخنّاق الصدري المُستقرّ” ، حيث تكون نسبة الإنسداد الشريان مُتقدّمة جداً، بحيث تكون الكتل الدهنية مُتراصّة ومُتماسكة ولا تتفكك ما يتسبب بحصول خثرة او جلطة داخل الشريان في أغلب الأحيان باستثناء حالات نادرة (إذا قام المريض بجهد عنيف جداً مثلاً). وعندما يُصبح هذا الغطاء رقيقاً او ضعيفاً او وهناً تُعتبر هذه اللويحة “ضعيفة او مُصابة بالوهن”، ومُعرّضة بالتالي لأن تُؤدّي الى مُتلازمة تاجية حادّة مع/ او بدون إرتفاع في مُؤشّر ال (ST segment).
كذلك فإن “اللويحة الضعيفة” المسؤولة عن مُتلازمة الشريان التاجي الحادّ من دون إرتفاع في مؤشّر ال (ST segment)، او عن الخنّاق الصدري غير المُستقرّ، لها عادةً غطاء رفيع جداً ولُبّ نخر او ميتّ كلياً. وللأسف الشديد فإنه يوجد في داخل ذلك اللبّ النخر للويحة “مُكوّن بروتيني” معروف باسم “عامل الأنسجة”، وهو له دور رئيسي واساسي في التسبّب في تفعيل وتسريع سلسلة التخثّر التي تُؤدي في النهاية إلى الإنسداد شبه الكامل للشريان التاجي التي توجد فيه هذه اللويحات.
وإذا حدث تمزُّق أو تقرُّح في الغطاء الليفي الرفيع الذي يغطي هذه اللويحة، فإن ذلك يُؤدي الى حالة تُسمّى “تمزُّق اللويحة” أو “تآكل اللويحة”، وهذا ما يُعرّض “عامل الأنسجة” للتفاعل مع الدم ، ويُنشّط بالتالي شلّال التخثّر، ويُؤدّي إلى تجلّط الدم داخل الأوعية الدموية. وللأسف الشديد وكما ذكرنا آنفاً، يحدث تمزّق اللويحات والتخثّر بشكلٍ مُتكرّر في اللويحات التي تُسبّب فقط تضيّقاً بسيطاً في الشرايين التاجية للقلب، اي تلك التي يكون فيها الإنسداد نسبته أقل من 50٪، وذلك بعكس ما عليه حالة المرضى الذين يُعانون من الخنّاق الصدري غير المُستقرّ الذين لديهم نسبة أقلّ من التجلّط في الشرايين التاجية ونسبة اكبر من الإنسداد في مجرى الشريان التاجي بشكلٍ عام. وغالباً ما يكون الخنّاق الصدري غير المُستقرّ ناتج عن تفاقم تضيّق تصلّب الشرايين الثابت نتيجة نزيف خفيف داخل اللويحة مثلاً مما يزيد من حجمها ويفاقم من نسبة الإنسداد في مجرى الدم.
اخيراً، هناك حالياً تقنيات تسمح بتحديد مكان هذه اللويحات ودراسة حالتها ومن اهمها “تقنيات التصوير الصوتي المتقدًم داخل الشرايين التاجية” ، او
التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني ( Positron Emission Tomography PET:) بإستعمال مادة الفلوريد الصوديوم (18F)، الذي يُعتبر اهم وأول طريقة غير جراحية” لدراسة وتحديد مكان لويحات تصلب الشرايين المُعرّضة لخطر التمزق، لأنه يوفّر معلومات عن النشاط الأيضي لجدار الشرايين وللكتلة التي ندرسها.
لكن هذا التقنيات المتطوّرة جداً والخبرات المطلوبة لتمييز هذه اللويحات الضعيفة او الواهنة موجودة فقط في عدد قليل من مراكز الأبحاث، وبعض مراكز علاج مرضى القلب القليلة جداً عبر العالم. وهي صعبة الإستعمال تقنياً، معقّدة القراءة والتحليل وباهظة الثمن حتى اليوم، ولذلك فإن إستعمالها الروتيني لم يدخل حيزّ التطبيق حتى اليوم، وهو مُستبعد كلياً في القريب العاجل.
٣ *-الأعراض:*
كما ذكرنا سابقاً ، يتميّز الألم الذي يُصاحب هذا العارض بمُدّته التي قد تكون طويلة أيضاً، ولكنها تكون أقلّ من 20 دقيقة في %80 من الحالات. وقد يأخذ الألم شكلاً غير إعتيادي خاصة عند المرأة، أو عند المرضى المُسنّين، أو الذين يُعانون من مرض السكّري، أو من القُصور الكلوي مع او بدون علاج بواسطة غسيل الكلى الإصطناعي. وهناك عدّة تصنيفات لنوع وخطورة هذه الأعراض المرضية بحسب ظروف ظهور العلامات السريرية وما إذا كانت تحصل في حالة الجهد أو في حالة الراحة، وبحسب تكرار الاعراض أو عدم تكرارها.
وقد وصفنا نوع هذا الألم الصدري والأعراض الأخرى التي قد تُصاحبه في الأجزاء السابقة من هذا الملف.
٤- *التشخيص* :
وهو يتمّ كما في الحالات الأخرى عبر:
*أ* – *الفحص السريري الدقيق* :
يجب أن يُسجّل الطبيب الذي يستقبل المريض في قسم الطوارئ او طبيب القلب المُعالج خلال الفحص كل المؤشّرات الحيوية مثل عدد ضربات القلب في الدقيقة، الضغط الشرياني، حالة وسرعة التنفّس او وجود صعوبات في ذلك، ونسبة أكسدة الدم، وجود توّرم في الساقين او البطن او علامات اخرى لقصور القلب، وجود علامات صدمة قلبية، وجود حالة غثيان او تذبذب ذهني او مؤشرات اخرى على إنخفاض تروية الدماغ بالدم، حرارة الجسم، كمّية البول في 24 ساعة وغيرها من المُعطيات السريرية الدقيقة.
*ب- تخطيط القلب العادي(EKG):*
يجب أن نقوم بهذا التخطيط بسرعة في أقل من 10 دقائق من وصول المريض إلى قسم الطوارئ بهدف كسب الوقت. وفي حالة الإصابة بهذا العارض المرضي يُظهر تخطيط القلب إما هبوطا في مستوى مُؤشّر الـ(ST segment )، أو إنقلاباً أو إنعكاساً في موجات T على تخطيط القلب (Inverted T wave)، أو تسطّحاً في هذه الموجات. وفي بعض الحالات قد يبقى تخطيط القلب طبيعياً دون أن ينفي ذلك إحتمال وجود إنسدادات في الشرايين التاجية للقلب لأننا ذكرنا سابقاً ان هذا العارض قد يتصاحب في اغلب الأحيان مع وجود موت لبعض الخلايا العضلية القلبية، وعدم وجود ذلك في حالات اخرى اقلّ رواجاً.
وقد يبقى تخطيط القلب طبيعي كلياً اذا كان الإنسداد في الشريان التاجي موجود على الشريان الخلفي للقلب (Circumflex artery) او في حالات أخرى ليست نادرة. ولذلك علينا في كل مرّة نستقبل مريضا يُعاني من الم صدري إجراء تخطيط قلبي كامل يحتوي على كل الإتجاهات (الأقطاب) القلبية المُمكنة (All cardiac leads) اي ال12 إتجاه العادية او الكلاسيكية، ومعها الإتجاهات اليمنى (V3R, V4R)، وإلإتجاهات الخلفية للقلب(V7, V8, V9)،لأن علامات الذبحة القلبية قد لا تظهر على التخطيط العادي الذي يحتوي فقط على 12 إتجاه، وتظهر فقط في هذه الأتجاهات التي ذكرناها. نُشير هنا أيضاً إلى أن وجود إنخفاض في مستوى مُؤشّر الـ (ST segment) على تخطيط القلب خاصة إذا كان لأكثر من 5mm هو مُؤشّر خطورة شديدة وله قوّة تشخيصية أكثر من وجود إنقلاب أو إنعكاس في موجات T على التخطيط، لأنه يدلّ في اغلب الأحيان على إصابات أكثر خطورة في شرايين القلب (إصابات في الشريان او النهر الكبير الأيسر (Left main) (وهو الشريان الأساسي المُوزّع للدم على القلب الأيسر)، أو إصابات مُتعددة على عِدّة شرايين تاجية للقلب (-Multi vessel disease).
*ج- الفحوصات المخبريّة* : كما في الذبحة القلبية مع إرتفاع مُؤشّر ال(ST segment), هناك بعض الفحوصات المُهمة والأساسية التي تؤكّد التشخيص، وفي مُقدّمتها إنزبمات القلب في الدم (Cardiac enzymes) وخاصة قياس كمية “اونزيم” او “بروتين” موجود في عضلة القلب يسمّى (Troponine I and T) وإرتفاع هذه الانزبمات يُعتبر مُؤشّرا اساسيا على وجود إنسدادات في شرايين تاجية صغيرة ناتجة عن إنتشار وهجرة الجلطات الصغيرة الموجودة في العُصيدة (الكتلة الدهنية والكلسية) الموجودة في جدار الشريان في مكان الإنسداد. وبالتالي فإن إنسداد هذه الشرايين الصغيرة يُؤدّي إلى موت بعض الخلايا العضلية وتمزّق غلافها، مما يتسبّب بتسرّب هذه البروتينات من الخلايا العضلية الى الدم حيث ترتفع نسبتها. ويبدأ ظهور هذه الخمائر في الدم بعد مرور 3 إلى 4 ساعات من بداية الألم الصدري. ولذلك فإن وجود مستوى إنزيم طبيعي في الدم في البداية لا يعني أنه ليس هناك قطعاً أزمة قلبية، بل يجب كما قلنا سابقاً إعادة إجراء هذا الفحص بعد مرور 3
و 6 و 12ساعة، وحتى 24 ساعة من حُصول الألم، إلا إذا كان قد مضى أكثر من 12 ساعة على ذلك، ففي هذه الحالة يكفي قياس الانزيمات عند وصول المريض إلى المستشفى من أجل التشخيص ومن ثم فحص كميّتها ومراقبة صعودها او هبوطها في الأيام التالية خلال فترة المراقبة والعلاج . وفي جميع الأحوال يجب على المرضى الذين يعانون من هكذا أعراض أن يدخلوا إلى قسم او غُرف العناية القلبية (Cardiac Care Unit)، أو إلى غُرف مُراقبة تسمح على الأقلّ بمراقبة تخطيط القلب المتواصل عندهم(EKG monitoring)، وبمراقبة المُؤشّرات السريرية والبيولوجية لديهم بشكلٍ دائم بسبب إحتمالات تدهور حالتهم أو تعرّضهم لإضطرابات خطيرة في ضربات القلب خاصة خلال الـ (72) ساعة الأولى من الأزمة الحادّة. كذلك يجب إجراء فحوصات أخرى، مثل فحص قوّة الدم ونسبة وتوزيع الكريات الحمراء والبيضاء فيها (CBCD)، تعداد صفائح الدم (Platelets)، وظيفة الكلى(BUN, Urea, Creatinine)، فحص السكر في الدم وفحص السكر التراكمي (HbA1C) لمعرفة مستوى مراقبة مرض السكري عندهم في الأشهر الستة الماضية، فحوصات إنزيمات الكبد ووظيفتها (SGOT, SGPT, PT)، وغيرها من الفحوصات المُهمة الأخرى بحسب حالة كل مريض.ويجب ايضاً إجراء فحص مستوى السُكّر مستوى الدهنيات على انواعها في الدم لأن “مرض السكّري غير المُراقب جيداً” او حتى المُراقب بشكلٍ جيد، وإرتفاع مستوى الدهنيات السيئنة او الضارة (LDL cholesterol) في الدم تُشكّل عوامل خطورة إضافية للإصابة بهذا المرض كما ورد سابقاً.
*د-الفحوصات الشعاعية والتصوير الصوتي للقلب* : وهي من الفحوصات الروتينية ايضاً، بحيث تسمح لنا الصورة الشعاعية للصدر (Chest X-ray) بتحديد حجم القلب ومعرفة ما اذا كان هناك علامات إحتقان رئوي حادّ، او علامات لوجود إنسداد رئوي مُزمن ناتج عادة عن التدخين المُزمن، او وجود إلتهابات رئوية جرثومية حادّة مُصاحبة. اما التصوير الصوتي للقلب مع فحص الدوبلر (Cardiac echo (doppler، فهو يسمح لنا بتقييم حالة عضلة القلب ودراسة اماكن خلل الإنقباض فيها لأن المناطق التي تعاني من نقص في التروية، لا تتغذّى بشكلٍ طبيعي يوجد فيها عادة إنخفاض او إنعدام كامل للإنقباض، ويكون هناك خلل في حركتها، وهذا ما يعطينا فكرة اوّلية عن الشريان التاجي المُصاب الذي ادّى الى حصول هذه الحالة المرضية. كذلك تسمح هذه الصورة بقياس “قوة او مُؤشّر الكسر القذفي للقلب” (Ejection Fraction)، ودراسة عملية او وظيفة إرتخاء وتمدّد عضلة القلب التي قد تتسبّب ايضاً في حال وجود خلل فيها بحصول قصور في عمل القلب. اخيراً هي تسمح ايضاً بتقييم حالة الشريان الأبهر، وظيفة صمامات القلب، وضعيّة غشاء القلب والضغط الرئوي وغيرها من المُؤشرات التي سنفصّلها لاحقاً.
في الجزء القادم من هذا الملف نسكتمل الحديث عن هذا المرض ونعرض التصنيفات الموجودة لتحديد درجة خطورته والتي تساعد كثيراً في تحديد توقيت ونوع العلاج الذي يجب ان نُعطيه للمريض، طرق العلاج الدوائي والتدخّلي المُمكنة، واخيراً اهم سُبل الوقاية الأولية والثانوية منه للحدّ من ظهوره اولاً ثم لمنع تطوّره بعد الإصابة به.
د. طلال حمود- طبيب قلب وشرايين، مُتخصّص في الطبّ التدخّلي للقلب وفي أمراض القلب عند المُصابين بمرض السكري وعند الرياضيين.
مُنسّق مُلتقى حوار وعطاء بلا حدود
